ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง (IICP)

การประเมินและการดูแลผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะ IICP

 

ความหมาย

             ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง  (Increased  intracranial  pressure) คือ  การประเมินภาวะความดันกะโหลกศีรษะในผู้ป่วยที่มีปัญหาของระบบประสาทเป็นเรื่องที่มีความสำคัญ  เพราะเป็นปัญหาที่โน้มนำให้ผู้ป่วยถึงแก่ชีวิตได้  จากภาวะบวมหรือสมองเคลื่อน  (herniation)  และหรือภาวะหัวใจหรือหายใจวายตามมา  (cardiac  or  respiratory  arrest)

                ความดันในสมองถือเป็นความดันของน้ำไขสันหลัง  (cerebrospinal  fluid : CSF)  จากโพรงของสมอง  (ventricle)  ค่าปกติอยู่ระหว่าง  0 – 15  มม.ปรอท  หรือ  10 – 15  ซม.น้ำ  จะถือว่าความดันในกะโหลกศีรษะสูง  เมื่อมีความดันสูงกว่า  20  มม.ปรอท  ในขณะพัก แต่โดยทั่วไปเมื่อตรวจพบว่า มีความดันในสมองสูงอยู่ระหว่าง  16 – 20  มม.ปรอท  ก็จะรีบให้การรักษา  ปกติค่าความดันในสมองจะขึ้นลงตามกิจกรรมของร่างกาย  ความดันในสมองจะลดลงได้ในท่านอนหงาย  ยกศีรษะสูง  หรือในท่ายืน  แต่ขณะที่ร่างกาย  ไอ  จาม  เกร็ง  หรือมีปฏิกิริยา  valsalva  maneuver  ท้องอืด  การถูกกระตุ้นอย่างรุนแรง  ก็จะเกิดภาวะความดันในสมองสูงขึ้น

พยาธิสภาพ      

ความดันในกะโหลกศีรษะ คือ ค่าที่เป็นผลจากการรวมตัวของส่วนประกอบที่อยู่ภายใต้กะโหลกศีรษะอันได้แก่ คือ เนื้อสมอง เลือดและ CSF จากหลักการคือ ภายใต้กะโหลกศีรษะที่แข็งไม่สามารถยืดขยายได้ ถ้าปริมาตรของส่วนประกอบภายในกะโหลกศีรษะส่วนใดส่วนหนึ่งเพิ่มขึ้น จะมีผลทำให้ปริมาตรของส่วนที่เหลืออยู่ลดลง  เพื่อให้ปริมาตรโดยรวมคงที่ มิฉะนั้นจะทำให้เกิดภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้น

กลไกการเกิดความดันในกะโหลกศีรษะสูง

เมื่อมีสิ่งกินที่ในสมองเกิดขึ้น หรือมีการเพิ่มของปริมาตรเนื้อสมอง น้ำไขสันหลังหรือเลือดจะมีการปรับตัวของส่วนประกอบเหล่านี้ ซึ่งบรรจุในกะโหลกศีรษะ เพื่อพยายามรักษาระดับของความดันในกะโหลกศีรษะให้คงที่ ระยะนี้เรียกว่า compensatory phase โดยการปรับชดเชยในระยะแรกสุด จะเป็นการพยายามลดจำนวนของ CSF คือ การกระจายของน้ำไขสันหลังไปยังไขสันหลังเพิ่มขึ้น ถ้าความดันในกะโหลกศีรษะยังสูงต่อไปอีกก็จะการลดการสร้างน้ำไขสันหลังที่ choroid plexus ลง และการเพิ่มการดูดกลับของน้ำไขสันหลังที่ arachnoid villi ระยะต่อมาจะมีการปรับชดเชยโดยการลดปริมาตรเลือดในสมอง โดยการถ่ายเทเลือดดำไปยังบริเวณ venous sinus เพิ่มมากขึ้น และลดปริมาณการไหลเวียนเลือดมายังสมอง

ค่าความดันในกะโหลกศีรษะสามารถวัดได้จากในช่อง ventricle หรือ subarachnoid หรือ subdural หรือ epidural ปกติค่าเฉลี่ยน้อยกว่า 10-15 มม.ปรอท ความดันในกะโหลกศีรษะสูง (IICP) หมายถึง ค่าที่สูงกว่า 20 มม.ปรอท  ถ้ามากกว่า 5 นาทีอันตรายอย่างยิ่ง

ตาราง(Glasgow  Coma  Scale : GCS)

ปฏิกิริยา  (response)	คะแนน
การลืมตา  (eye  opening)
ลืมตาได้เอง	4
ลืมตาเมื่อเรียก	3
ลืมตาเมื่อเจ็บ	2
ไม่ลืมตาเลย	1
การสื่อสาร  (verbal   response)
พูดคุยไม่สับสน	5
พูดคุยได้แต่สับสน	4
พูดเป็นคำ ๆ	3
ส่งเสียงไม่เป็นคำพูด	2
ไม่ออกเสียงเลย	1
การเคลื่อนไหว  (best   motor   response)
ทำตามสั่งได้	6
ทราบตำแหน่งเจ็บ	5
ชักแขนขาหนี	4
งอแขน  (abnormal   flexion)	3
เหยียดแขน  (extension – decerebrate)	2
ไม่เคลื่อนไหวเลย	1

การแปลค่าระดับสำหรับ  GCS.  คือ 15  คะแนน  คือ  ระดับคะแนนที่ดีที่สุด  ส่วนคะแนน  3  คะแนน  คือ  คะแนนที่น้อยที่สุด  หมายถึง  ผู้ป่วย  coma  ระดับคะแนนที่น้อยกว่า  8  ถึงเป็นข้อบ่งชี้ที่ต้องระวัง  เพราะผู้ป่วยอาจจะเข้าสู่ระยะ coma 

อาการและอาการแสดงของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง

1.            อาการและอาการแสดงที่เกิดจากความดันในโพรงกะโหลกศีรษะสูงทั่ว ๆ ไป  ได้แก่

1.1          การเปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัว  ความดันในโพรงกะโหลกศีรษะสูง  จะทำให้

มีการเปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัวได้จาก

1)            เมื่อความดันในโพรงกะโหลกศีรษะสูงถึงความดันไดแอสโตลิคหลอดเลือดฝอย

ในสมองจะถูกกดทำให้สมองขาดออกซิเจนเซลล์สมองไวต่อการขาดออกซิเจนมาก  ผู้ป่วยจะเริ่มสับสน  ง่วงซึม  กระสับ  กระส่าย  มีความลำบากในการใช้ความคิด  หลงลืม  มีการรับรู้ที่ผิดไป  (disorientation)  เริ่มจากกาลเวลาก่อน  ต่อมาสถานที่  และบุคคล  เมื่อความดันเพิ่มขึ้นผู้ป่วยจะอยู่ในระยะสตูเปอร์ (stupor)  และโคม่า  ในระยะสุดท้ายจะไม่ตอบสนองต่อการกระตุ้นด้วยความเจ็บปวด  และอยู่ในระยะโคม่าลึก  (deep  coma)

2)            มีการรบกวนการทำงานของเรติคูลาร์  แอคติเวติ้ง  ซิสเต็ม  (RAS)   ในก้านสมอง

โดยตรง  เช่น  การบาดเจ็บที่เกิดต่อก้านสมองโดยตรงและที่พบบ่อย  คือ  ก้านสมองเบี่ยงเบนจากสมองเลื่อน  (herniation)  ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะที่มีความรู้สึกตัวลดลงจากบาดเจ็บต่อก้านสมองโดยตรงพบได้น้อย  ที่พบบ่อย คือ  เกิดความดันในโพรงกะโหลกศีรษะเพิ่มสูงแล้วมีสมองเลื่อนตามมา

1.2          การเปลี่ยนแปลงของรูม่านตา   การเกิดความดันในโพรงกะโหลกศีรษะสูงอาจเกิด

จากสิ่งกินที่ในสมองส่วนเหนือเทนทอเรียม  หรือสมองบวมน้ำ  ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงขนาด    รูปร่าง  และปฏิกิริยาตอบสนองต่อแสงของรูม่านตา  โดยเริ่มจากข้างที่มีพยาธิสภาพก่อน  ในระยะแรกรูม่านตามีขนาดเล็ก  หรือมีเส้นผ่าศูนย์กลางเป็นครึ่งหนึ่งของไอริส (iris)  ซึ่งเรียกว่า  มิดโพซิซั่น  (midposition)  และจะขยายโตขึ้น  รูม่านตาค่อย ๆ เปลี่ยนเป็นรูปไข่  (oviod  shape)  ตอบสนองต่อแสงช้า  การตอบสนองแบบฮิปปัส  (hippus)  คือ  รูม่านตาขยายโตขึ้น  แต่ยังหดตัวได้  จะพบได้เมื่อประสาทสมองคู่ที่  3  เริ่มถูกกด  ในระยะท้าย  (later  stage)  ของการมีความดันในโพรงกะโหลกศีรษะสูง  รูม่านตาของสมองข้างที่มีพยาธิสภาพจะขยายโตเต็มที่และไม่ตอบสนองต่อแสงทั้งสองข้าง

1.3          ความผิดปกติในการมองเห็น  ในระยะแรกของการมีความดันในโพรงกะโหลกศีรษะ

สูง  การมองเห็นภาพจะเปลี่ยนไป  คือ  ความสามารถในการมองเห็นลดลง  (decrease  visual  activity)  มองภาพไม่ชัด  (blur  vision)  เนื่องจากมีความดันกดลงบนทางเดินประสาทที่ช่วยในการมองเห็น  (visual  pathway)  ในสมองซีกที่มีพยาธิสภาพ  การมองเห็นภาพซ้อน  (diplopia)  อาจเกิดจากการอ่อนแรง  หรืออัมพาตของกล้ามเนื้อตามัดเดียว  หรือมากกว่าหนึ่งมัด  การเคลื่อนไหวของลูกตาโดยใช้กล้ามเนื้อมัดนั้นจึงมีข้อจำกัด  ภาพที่ได้จากการมองของตาทั้ง  2  ข้างจึงไม่ตกจุดเดียวกันที่เรตินา  จึงทำให้มองเห็นภาพเป็น  2  ภาพ  เมื่อความดันภายในกะโหลกศีรษะสูงยิ่งขึ้น  ความ    ผิดปกติในการมองเห็นจะยิ่งมีมากขึ้นจากประสาทตามบวม  (papilledema)  และต่อมาเส้นประสาทอ็อพทิคจะฝ่อ  (optic  atrophy)  ทำให้ตาบอดได้

1.4          อาการปวดศีรษะ    โครงสร้างภายในโพรงกะโหลกศีรษะที่ไวต่อความเจ็บปวด 

ได้แก่ หลอดเลือดแดงมิดเดิลมีนิงเจียลและแขนง  หลอดเลือดแดงใหญ่ที่ฐานของสมอง  วีนัสไซนัส  (venous  sinus)  หลอดเลือดดำบริดจิ้ง  ประสาทสมองคู่ที่  5,  9,  10  ประสาทไขสันหลังส่วนคอ   คู่ที่  1,  2,  3  และเยื่อดูราที่ฐานของกะโหลกศีรษะ

                เมื่อมีความดันเพิ่มขึ้นในโพรงกะโหลกศีรษะอวัยวะเหล่านี้จะถูกดึงรั้ง  ทำให้เกิดอาการปวดศีรษะขึ้น  ลักษณะของอาการปวดศีรษะที่พบได้แก่ 

1)            ปวดทั่วศีรษะ   หรือเฉพาะบางส่วน   เช่น   หน้าผาก   หรือท้ายทอย   ตำแหน่ง

ของอาการปวดอาจจะบอกหรือไม่บอกถึงตำแหน่งของพยาธิสภาพ

2)            อาการปวดจะมากขึ้น   เมื่อมีความดันในโพรงกะโหลกสูงเพิ่มขึ้น   เช่น  ขณะ

เปลี่ยนท่าทาง  ออกแรง  อาเจียน

3)            อาการปวดจะเป็นมากขึ้นเรื่อย ๆ

อาการปวดศีรษะในผู้ป่วยที่มีความดันในโพรงกะโหลกศีรษะสูง    มักจะเป็นมากในตอนเช้า 

ทั้งนี้อาจอธิบายได้ว่า  ในขณะที่ผู้ป่วยหลับ  ในระยะที่มีการเคลื่อนไหวของลูกตาอย่างรวดเร็ว  (rapid  eye  movement,  REM  phase)  จะมีเมตาบอลิสมสูง  มีการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์และของเสียตามมา  ทำให้มีการขยายตัวของหลอดเลือดดำ  ผลที่ตามมาคือ  การดึงรั้งของหลอดเลือดที่เชื่อมต่อหลอดเลือดดำ  และมีการยึดต่อหลอดเลือดแดงที่ฐานสมอง  ทำให้มีอาการปวดศีรษะ

1.5          การอาเจียน   การอาเจียนจากการมีความดันในโพรงกะโหลกศีรษะสูง   พบในเด็ก

มากกว่าผู้ใหญ่  มักจะพบในผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพในชั้นใต้เทนทอเรียม  หรือการกดโดยตรงต่อศูนย์ควบคุมการอาเจียนซึ่งอยู่ในเมดัลลา  รีเฟล็กซ์ของการเกิดยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด  แต่อาจอธิบายได้จากรีเฟล็กซ์ของกระเพาะอาหารและลำไส้  (gastrointestinal  reflex)  ซึ่งมีใยประสาทส่งออก  (efferent   fiber)   บางส่วนเชื่อมต่อกับกล้ามเนื้อที่ใช้ในการหายใจ    เมื่อศูนย์ควบคุมการอาเจียนถูก

กระตุ้น  โดยพยาธิสภาพในสมอง  จะมีกระแสประสาทนำเข้าเป็นวงจรสั้น  (short – circuited)  ทำให้เกิดการอาเจียนโดยไม่มีอาการคลื่นไส้นำมา  มีการหดตัวของกล้ามเนื้อหน้าอกและหน้าท้องกระทันหัน  ทำให้อาเจียนพุ่งไปข้างหน้า  แต่ถ้าอาเจียนไม่พุ่ง  ก็ไม่ได้หมายความว่าไม่เป็นจากความดันในโพรงกะโหลกศีรษะสูง

สำหรับการอาเจียนจากอวัยวะในช่องท้องถูกกระตุ้นมักพบว่า     ร่วมกับอาการคลื่นไส้และ

ไม่สุขสบายในท้อง

1.6          การเปลี่ยนแปลงสัญญาณชีพ   การเปลี่ยนแปลงสัญญาณชีพ  ประกอบด้วย

1)            การเปลี่ยนแปลงความดันโลหิตและชีพจร      ในระยะแรกความดันโลหิตและ

ชีพจรจะยังเป็นปกติ  ในระยะต่อมาเมื่อมีการกดต่อก้านสมอง  จะทำให้มีการเปลี่ยนแปลงความ  ดันโลหิต  โดยจะเริ่มเกิดเมื่อมีความดันในการกำซาบของหลอดเลือดในสมอง  (CPP)  ลดลงต่ำกว่า  30 – 50  มม.ปรอท  หรือเมื่อความดันในโพรงกะโหลกเกือบเท่าความดันโลหิตเฉลี่ย  (mean  arterial  pressure  รีเฟล็กซ์ของการขาดเลือด  (ischemic  reflex)  ถูกกระตุ้น  เนื่องจากขาดเลือดในแว็สโซโมเตอร์  เซ็นเตอร์  (vasomotor   center)  ในเมดัลลา  ทำให้ความดันในหลอดเลือดแดงสูงขึ้น  ความดันในหลอดเลือดแดง  จะต้องสูงกว่าความดันภายในโพรงกะโหลกศีรษะ  เลือดจึงสามารถไหลเวียนในสมองได้  เมื่อความดันในโพรงกะโหลกศีรษะเพิ่มสูงขึ้นอีก  ความดันโลหิตจะเพิ่มสูงขึ้นอีกเป็นการปรับตัว   ทำให้เกิดการตอบสนองคุชชิ่ง  (Cushing  response,  Cushing   reflex)  ซึ่งประกอบด้วย   ความดันซิสโตลิคเพิ่มสูงขึ้น  ความดันชีพจร  (pulse  pressure)  กว้าง  หัวใจเต้นช้า  อาการแสดงทั้ง  3  อย่าง  เรียกอีกอย่างว่าคุชชิ่ง

ไตรแอ็ด  (Cushing’s  triad)  การเพิ่มขึ้นของความดันโลหิตก็เพื่อเพิ่มปริมาตรของเลือดออกจากหัวใจ  (cardiac  output)  หัวใจจะต้องใช้แรงมากขึ้นในการบีบตัว  จึงทำให้ความดันชีพจรกว้าง  ชีพจรช้าแต่แรง  ประมาณ  60  ครั้งต่อนาทีหรือต่ำกว่านี้  เมื่อร่างกายไม่สามารถปรับตัวต่อไปอีกได้  ความดันโลหิตจะตกลง  ชีพจรจะเร็วแต่ไม่สม่ำเสมอจนกระทั่งไม่มีชีพจร

2)การเปลี่ยนแปลงการหายใจ  การเปลี่ยนแปลงรูปแบบการหายใจ จะสัมพันธ์กับระดับการเสียหน้าที่ของการทำงานของสมอง 

3)การเปลี่ยนแปลงอุณหภูมิ   อุณหภูมิจะสูงขึ้นเมื่อไฮโปทาลามัสถูกรบกวนในระยะแรกอุณหภูมิอาจเป็นปกติ  แต่ในระยะท้ายอุณหภูมิจะสูงขึ้นมาก  การเพิ่มขึ้นของอุณหภูมิอาจเกิดจากการติดเชื้อระบบใดระบบหนึ่งของร่างกาย  แต่อุณหภูมิจะไม่สูงมากเท่ากับการรบกวนต่อไฮโปทาลามัส

การพยาบาลผู้ป่วยที่มีความดันภายในโพรงกะโหลกศีรษะสูง  (ดวงรัตน์,  2534)

                ผู้ป่วยกลุ่มที่มีความดันภายในโพรงกะโหลกศีรษะสูง  แต่ยังมีเลือดไปเลี้ยงสมองเพียงพอ  การเพิ่มความดันภายในโพรงกะโหลกศีรษะสูงขึ้นทันที จะทำให้เลือดไปเลี้ยงสมองไม่พอเซลล์สมองขาดออกซิเจน  ทำให้มีการทำลายของระบบประสาทอย่างไม่กลับคืนและทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้  พบได้ในผู้ป่วยที่มีการเลื่อนของสมอง

                ดังนั้นจุดมุ่งหมายที่สำคัญ  ในการดูแลผู้ป่วยที่มีความดันภายในโพรงกะโหลกศีรษะสูงจึงประกอบด้วย

1.            การลดปัจจัยที่ทำให้ความดันในโพรงกะโหลกศีรษะเพิ่มสูงขึ้น

2.            ป้องกันภาวะแทรกซ้อนในขณะที่มีความดันภายในโพรงกะโหลกศีรษะสูง

3.            ให้การฟื้นฟูสภาพผู้ป่วยให้กลับคืนสู่สภาพปกติมากที่สุด

หลักและการพยาบาลที่สำคัญ 

1.การประเมินผู้ป่วยทางระบบประสาท

ประเมินโดยใช้แบบประเมินผู้ป่วยทางระบบประสาท  (neurological  observation    sheet)

เพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยโดยการประเมินทุก  15  นาที  ในผู้ป่วยที่มีอาการเปลี่ยนแปลงมาก ๆ จนถึงทุก  4  ชั่วโมง  ถ้าผู้ป่วยมีอาการคงที่ดี  เมื่อผู้ป่วยเริ่มมีการเปลี่ยนแปลงของระดับความรู้สึกตัว  เช่น  เปลี่ยนแปลงจากรู้สึกตัวดีเป็น  ซึม  สับสน  ขาดความสนใจต่อสิ่งแวดล้อม  จะต้องรีบรายงานแพทย์ทันทีก่อนที่จะมีการเปลี่ยนแปลงของรูม่านตา  การเคลื่อนไหวลูกตา  การเคลื่อนไหวแขนขา  การรับความรู้สึก   หรือสัญญาณชีพ  ถ้ารอจนมีการเปลี่ยนแปลงสัญญาณชีพ   ผู้ป่วยจะมีเวลาเพียงเล็กน้อยที่จะช่วยให้ฟื้นกลับคืนปกติ

2.การดูแลทางเดินหายใจเพื่อให้ทางเดินหายใจโล่ง ร่างกายได้รับออกซิเจนเพียงพอ ลดการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์

      การประเมินผู้ป่วย

-              วัดค่าความดันก๊าซในหลอดเลือดแดง  (blood  gas)  เพื่อหาระดับออกซิเจน  และคาร์บอนไดออกไซด์เป็นระยะ

PaO2                      80 – 100        มม.ปรอท

PaCO2                   35 – 45          มม.ปรอท

O2  saturation     94 – 100        มม.ปรอท

pH                          7.35 – 7.45    มม.ปรอท

HCO3                    22 – 26         มม.ปรอท

-สังเกตอาการแสดงของการอุดกั้นทางเดินหายใจ 

     

 การพยาบาล

-              หลีกเลี่ยงการให้ยานอนหลับ  ถ้าจำเป็นต้องให้ควรให้ในขนาดที่ไม่สูง  เพราะจะกดการหายใจทำให้คาร์บอนไดออกไซด์คั่ง  จึงต้องสังเกตลักษณะการหายใจของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด

-              ให้ออกซิเจนในผู้ป่วยที่มีออกซิเจนต่ำ

-              พลิกตัวผู้ป่วยทุก  2  ชั่วโมง  เพื่อให้เสมหะระบายออกได้ดี

-              กระตุ้นให้ผู้ป่วยหายใจลึก ๆ หรือใช้ ambu bac  บีบให้  2 – 3  ครั้ง  ทุก 1 

ชั่วโมง  จะทำให้ถุงลมปอดขยายได้เต็มที่  การแลกเปลี่ยนก๊าซดีขึ้น  การบีบambu bac  จะต้องบีบตามจังหวะการหายใจของผู้ป่วย   เป็นการลดคาร์บอนไดออกไซด์ที่ได้ผล   ทำให้หลอดเลือดหดตัว 

การบีบambu bac  ไม่ตามจังหวะการหายใจ  จะทำให้มีแรงต้าน  ทำให้ความดันในช่องอกสูง  เลือดจากสมองไหลกลับหัวใจน้อยลง  ทำให้ความดันภายในโพรงกะโหลกศีรษะเพิ่มสูงขึ้น  สำหรับการกระตุ้นให้หายใจเร็ว  แรง  ลึก  (hyperventilation)  มากเกินไป  จะทำให้หลอดเลือดหดตัว  สมองขาดเลือดไปเลี้ยง  ความดันภายในโพรงกะโหลกศีรษะเพิ่มสูงขึ้นภายหลังได้

-              การดูดเสมหะ

•              กระตุ้นให้ผู้ป่วยหายใจเร็ว   แรง   ลึก  ด้วยambu bacต่อกับออกซิเจน 

100  เปอร์เซ็นต์  นาน  1  นาที  ก่อนและหลังดูดเสมหะ  (Hickey,  1986 ; Dettbarn & Davidson,  1989  อ้างตาม ดวงรัตน์,  2534)

•              ดูดเสมหะอย่างเบามือ  โดยใช้เวลาในแต่ละครั้งนาน  10 – 15  วินาที

•              การดูเสมหะจะทำให้ความดันภายในโพรงกะโหลกศีรษะเพิ่มสูงขึ้น

ประมาณ   12   มม.ปรอท   (Reimer,  1989 อ้างตาม ดวงรัตน์,  2534)   ในผู้ป่วยที่มีความดันภายในโพรงกะโหลกศีรษะสูงอยู่แล้ว  จะทำให้ความดันภายในโพรงกะโหลกศีรษะสูงขึ้นมากทันที  และสูงอยู่นานประมาณ   20   นาที  หรือมากกว่านี้   ในกรณีนี้แพทย์อาจให้ลิโดเคน  50 – 100  มก.  ทางหลอดเลือดดำก่อนดูดเสมหะ  เพื่อลดเมตาบอลิสม ในสมอง ซึ่งจะมีผลในผู้ป่วยบางรายในผู้ป่วยที่มีท่อทางเดินหายใจ (endotracheal tube) อาจให้ลิโดเคน อีลิกเซอร์  (lidocaine   elixir)  ทางท่อทางเดินหายใจได้  (Hickey,  1986 ; Dettbarn  &  Davidson,  1989 อ้างตาม ดวงรัตน์,  2534)

•              เมื่อดูดเสมหะจนทางเดินหายใจโล่งแล้วให้ผู้ป่วยพักประมาณ   2   ชั่วโมง 

จึงดูดเสมหะครั้งต่อไป  แต่ถ้ามีเสมหะในปริมาณมากในระหว่างนี้ก็      จำเป็นที่จะต้องดูดเสมหะ  เพื่อป้องกันการอุดกั้นทางเดินหายใจ

•              งดให้ออกซิเจน  100  เปอร์เซ็นต์ในผู้ป่วยปอดอุดกั้นเรื้อรัง  (COPD)

-              ในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ

•              ดูแลไม่ให้หายใจต้านการทำงานของเครื่อง   ถ้าหายใจต้านการทำงานของ

เครื่องแพทย์อาจให้ยาแพนคิวโรเนียม  โบรไมด์  (pancuroneum  bromide,  pavulon)  เพื่อให้กล้ามเนื้อที่ใช้ในการหายใจเป็นอัมพาต  และหายใจโดยใช้เครื่องควบคุมเพียงอย่างเดียว  จะต้องดูแลผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอ  ถ้าข้อต่อเครื่องช่วยหายใจหลุดผู้ป่วยจะไม่สามารถหายใจเองได้

•ตรวจสอบการทำงานของเครื่องโดยสม่ำเสมอ  และตรวจหาความดันก๊าซในหลอดเลือดแดงเป็นระยะ

•การเพิ่มความดันบวกขณะหายใจออก  (PEEP)   ทำให้ความดันในช่องอกสูง  จึงต้องพิจารณาถึงความจำเป็นในการใช้

3.การจำกัดสารน้ำในระยะแรกของการบาดเจ็บ  และในขณะที่ยังมีสมองบวมน้ำ  แพทย์จะให้น้ำ 

1000 – 1500  ซีซีต่อวัน   โดยยอมให้ผู้ป่วยอยู่ในภาวะขาดน้ำเล็กน้อย  การจำกัดน้ำจะทำให้น้ำนอกเซลล์ลดลง  ทำให้ความดันภายในโพรงกะโหลกศีรษะลดลง

       การประเมินผู้ป่วย

-ประเมินอาการแสดงของภาวะขาดน้ำและภาวะน้ำเกิน

-สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะเบาจืด  และการหลั่งฮอร์โมนแอนตี้ไดยูริติคไม่เหมาะสม  (SIADH) 

การพยาบาล

-ตรวจดูอัตราการไหลของสารน้ำทางหลอดเลือดดำทุก 1 – 2  ชั่วโมง  ให้ได้ในอัตราที่กำหนดโดยเคร่งครัด

-ในกรณีที่แพทย์อนุญาตให้รับประทานอาหารทางปากได้       จัดปริมาณน้ำให้เหมาะสมในแต่ละมื้อและแต่ละเวร

-บันทึกสัญญาณชีพตลอดจนลักษณะการเต้นของหัวใจอย่างน้อยทุก 2 – 4 ชั่วโมง  ตามการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย

-บันทึกปริมาณสารน้ำที่ได้รับและขับออกในแต่ละเวร

4.การลดปัจจัยที่ทำให้ความดันภายในโพรงกะโหลกศีรษะเพิ่มสูงขึ้น

การประเมินผู้ป่วย

-ประเมินการเพิ่มสูงขึ้นของความดันภายในโพรงกะโหลกศีรษะ  โดย

•สังเกตการโป่งตึงของหนังศีรษะบริเวณที่ทำการผ่าตัดเอากะโหลกศีรษะออก  ในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเอากะโหลกศีรษะออก  (craniectomy)

•วัดความดันของน้ำหล่อสมองและไขสันหลัง   ขณะเจาะหลัง   (lumbar  puncture)  หรือวัดจากเครื่องวัดความดันภายในโพรงกะโหลกศีรษะอย่างต่อเนื่อง  (continuous  intracranial  monitoring)

•ประเมินผู้ป่วยตามแบบประเมินผู้ป่วยทางระบบประสาท  (neurological observation  sheet)  เป็นระยะตามการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย

 การพยาบาล

-การจัดท่าและการเปลี่ยนท่า

•จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนลำตัวและศีรษะอยู่ในแนวตรงเสมอ

•ในผู้ป่วยที่รู้สึกตัวขณะเปลี่ยนท่าบนเตียงให้ผู้ป่วยค่อย  ๆ   ผ่อนลมหายใจออก  เพราะจะทำให้กล่องเสียงเปิด  ไม่เกิดความดันในช่องอกสูง

•นอนท่าราบ  หรือศีรษะสูง  10 – 30  องศา  ตามแผนการรักษา

•ห้ามนอนในท่าที่ทำให้ข้อตะโพกงอ (hip  flex)  มากกว่า  90  องศา

-ลดไข้  การมีไข้อาจเกิดจากสาเหตุต่าง ๆ เช่น  การติดเชื้อเฉพาะที่  หรือการติดเชื้อในกระแสโลหิต         การบาดเจ็บของสมอง  ที่รบกวนต่อไฮโปทาลามัส  หรือบริเวณใกล้เคียงซึ่งทำให้ร่างกาย  ไม่สามารถปรับอุณหภูมิได้  การมีอุณหภูมิร่างกายสูงจะทำให้เมตาบอลิสมในสมอง เพิ่มขึ้น  ทำให้เลือดมายังสมองมากขึ้น  โดยอุณหภูมิเพิ่มขึ้น  1  องศาฟาเรนไฮด์  จะทำให้เลือดมาเลี้ยงสมองเพิ่มขึ้น  6  เปอร์เซ็นต์ (Sherman, 1990  อ้างตาม ดวงรัตน์,  2534 ; Dolan, 1991)  ซึ่งจะทำให้มีความดันภายในโพรงกะโหลกศีรษะ สูงเพิ่มขึ้น

                การควบคุมอุณหภูมิทำโดย

•เช็ดตัวด้วยน้ำเย็น  และใช้กระเป๋าน้ำแข็งวางบริเวณรักแร้และขาหนีบ

•ให้ยาลดไข้  เช่น  พาราเซตามอล  เมื่ออุณหภูมิมากกว่า  38.5  องศาเซลเซียส 

ตามแผนการรักษา

•ใช้ผ้าห่มลดอุณหภูมิ  (hypothermia  blanket)

•วัดอุณหภูมิทางทวารหนักทุก  4  ชั่วโมง

-การลดการเกร็งของกล้ามเนื้อ

•หลีกเลี่ยงการผูกมัด

•ป้องกันการเกิดอาการสั่น  (shivering)  จากการมีไข้    โดยการให้ยาลดไข้ตามแผนการรักษา  เมื่อมีไข้สูงกว่า  38.5  องศาสเซลเซียส  เมื่อมีอาการสั่นให้ยาคลอโพรมาซีน  ไฮโดรคลอไรด์  ตามแผนการรักษา

-หลีกเลี่ยงการเกิดวาลซาลวาร์  แมนูเวอร์

•ห้ามสวนอุจจาระ  (SSE)  เนื่องจากการสวนอุจจาระต้องใช้น้ำในปริมาณที่มากจะทำให้มีความดันในช่องอกสูง  ในกรณีที่ผู้ป่วยท้องผูกแพทย์อาจให้สวนโดยใช้น้ำยาปริมาณน้อย  (fleet  enema) เช่น  ใช้ยูนิสัน  (unison  enema)  เพื่อให้อุจจาระอัดแน่น  อาจต้องใช้วิธีใส่    ถุงมือเข้าไปล้วง  ต้อง  ดูแลให้ผู้ป่วยได้ถ่ายอุจจาระอย่างน้อย   3  วันต่อครั้ง

•ดูแลให้มีการระบายน้ำปัสสาวะเป็นไปโดยสะดวก   ในผู้ป่วยที่ถ่ายปัสสาวะขัด  เช่น  ในผู้ป่วยที่มีนิ่วในทางเดินปัสสาวะ  หรือต่อมลูกหมากโต  อาจต้องสวนคาสายสวนปัสสาวะ  เพื่อหลีกเลี่ยงการเบ่งถ่ายปัสสาวะ  และดูแลให้มีการระบายเป็นไปโดยสะดวก

•หลีกเลี่ยงการไอ   จาม  ถ้าผู้ป่วยจามบ่อย ๆ  จะต้องหาสาเหตุ  เช่น  อาจเกิดจากการแพ้  ซึ่งจะต้องแก้ไขที่สาเหตุ ผู้ป่วยภายหลังการผ่าตัดที่มีความดันภายในโพรงกะโหลกศีรษะสูง  ห้ามกระตุ้นให้ผู้ป่วยไอ

-หลีกเลี่ยงการทำให้ผู้ป่วยตกใจตื่น  (arousal   from  sleep)  ในขณะที่ผู้ป่วยหลับควรจัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ  ไม่ปลุกผู้ป่วยโดยไม่จำเป็น

-กระตุ้นประสาทสัมผัสทั้ง  5  ของผู้ป่วยโดยสม่ำเสมอ  เช่นเดียวกับในผู้ป่วยที่หมดสติ

-ในผู้ป่วยที่ใส่ท่อระบายจากโพรงสมอง   เพื่อระบายน้ำหล่อสมองและไขสันหลัง  ดูแลให้การระบายเป็นไปโดยสะดวก 

-หลีกเลี่ยงการทำกิจกรรมหลาย  ๆ  อย่างในเวลาเดียวกัน   ควรเว้นช่วงการทำ กิจกรรมแต่ละกิจกรรมอย่างน้อย  15  - 30  นาที